Franchise & Selbst­behalt

Franchise und Selbst­behalt einfach erklärt

In der Schweiz ist die Grundversicherung für alle Personen obligatorisch und somit Pflicht. Sie schützt vor finanziellen Risiken im Krankheitsfall. Mit Ihrem monatlichen Beitrag in Form einer Versicherungsprämie erhalten Sie diese Grunddeckung. Sobald Leistungen für Behandlungen erbracht werden, müssen Sie sich an den entstandenen Kosten beteiligen. Diese Kostenbeteiligung setzt sich aus der Franchise und dem Selbstbehalt zusammen und ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG Art. 64) geregelt.

Definition Franchise und Selbst­behalt

Selbstbehalt und Franchise sind die Kosten, die der Versicherungsnehmer an sämtlichen Gesundheitsleistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung selbst übernehmen muss. Es handelt sich also um zusätzliche Kostenbeteiligungen neben der monatlich anfallenden Prämienzahlung an den Versicherer. Sie werden aber nur in einem Leistungsfall fällig.

So funktioniert die Franchise

Im Krankheitsfall entstehen durch Arztbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente oder Spitalaufenthalte Kosten. Patienten werden entsprechend ihrer Franchise an den Kosten beteiligt. Dies bedeutet für Sie: Sämtliche Leistungen muss man bis zum Erreichen der gewählten Franchise selbst bezahlen. Anschliessend wird man bis max. 700 Franken nur noch mit 10% der entstehenden Kosten beteiligt, dem sogenannten Selbstbehalt.

Die Franchise ist also die Beteiligung an Medikamenten oder Arzt- und Spitalbesuchen, die vom Versicherungsnehmer in jedem Kalenderjahr bis zu einer festgelegten Grenze selbst gezahlt werden muss. Sie kann, je nach Bedarf, in verschiedenen Abstufungen gewählt werden:

• Die gesetzliche Regelung sieht für Erwachsene folgende Abstufungen bei der Franchise vor: 300, 500, 1’000, 1’500, 2’000 und 2’500 Franken.
• Die Franchisen fallen bei Kindern geringer aus. Folgende Abstufungen sind möglich: 0, 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Damit eine Familie finanziell geschützt ist, wird für Kinder in der Regel eine Franchise von 0 Franken gewählt, weil die Rabatte bei den höheren Franchisen nur minimal ins Gewicht fallen.

Wann lohnt sich welche Franchise?

Die höchste wählbare Jahresfranchise liegt derzeit bei 2‘500 Franken und die niedrigste Jahresfranchise liegt bei 300 Franken. Man kann also selbst entscheiden, wie hoch der Eigenanteil an den Heilungskosten, der so genannten Franchise, pro Kalenderjahr ausfällt. Durch die Wahl einer höheren Jahresfranchise ist es möglich, bis zu 44% an den Kosten der Grundversicherung einzusparen.

↑ Hohe Franchise: Für wen?

Wer selten krank ist, mit niedrigen Behandlungskosten rechnet und bereit zu mehr Selbstverantwortung ist, kann bei der Wahl einer hohen Franchise von niedrigen Prämien profitieren. Die höchste Franchise für Erwachsene macht immer dann Sinn, wenn die bezogenen Leistungen pro Kalenderjahr 2‘000 Franken effektiv nicht überschreiten werden.

↓ Niedrige Franchise: Für wen?

Wer im Schnitt mit hohen Kosten rechnet, muss im Gegenzug bei einer niedrigen Franchise zwar monatlich höhere Beiträge zahlen, profitiert aber von einem geringen Selbstkostenanteil.

Franchise ändern

Möchte man im neuen Jahr ab dem 1. Januar eine niedrigere Franchise haben, sollte die Krankenversicherung bis spätestens zum 30. November, bzw. dem letzten Arbeitstag im November, schriftlich informiert sein. Es empfiehlt sich also, eine Senkung der Franchise frühzeitig anzugehen. Um die Franchise für das Folgejahr zu erhöhen genügt es, die Krankenversicherung bis zum 31. Dezember schriftlich zu informieren. Wie bei der Senkung muss auch hier beachtet werden, dass als Stichtag der letzte Arbeitstag des Monats gilt. Es empfiehlt sich auch hier, eine Erhöhung der Franchise frühzeitig anzugehen.

Tiers garant & Tiers payant: Wann muss die Franchise bezahlt werden?

Im Schweizerischen Krankenversicherungssystem gibt es zwei Verfahren für die Begleichung der Franchise: Tiers garant und Tiers payant. Obwohl die meisten Schweizer Krankenkassen das “Tiers payant”-Modell praktizieren, sollten Sie vor der Auswahl Ihrer Krankenkasse unbedingt die Unterschiede der beiden Systeme kennen.

So funktioniert der Selbst­behalt

Der Selbstbehalt kommt erst zum Zug, wenn der festgelegte Betrag der Franchise erreicht wurde (z.B. 300 oder 2´500 Franken). Hat man den Betrag der Franchise durch die Selbstbeteiligung an Arzt-, Spital- oder Medikamentenrechnungen erreicht, so muss man an jeder weiteren Rechnung bis zum Ende des Jahres nur noch 10% der Behandlungskosten übernehmen. Den Restbetrag, also die 90% der Behandlungskosten, trägt Ihre Krankenkasse. Diese Kostenbeteiligung von 10% ist der sogenannte Selbstbehalt.

Obergrenzen im Selbst­behalt

Damit diese Kosten nicht ins Unendliche steigen, besteht auch hier eine Obergrenze: Für Erwachsene liegt der maximal zu zahlende Selbstbehalt bei 700 und für Kinder bei 350 Franken. Wenn mehrere Kinder in einer Familie bei der gleichen Krankenkasse versichert sind, gilt ein Maximalbetrag von 1’000 Franken für alle Kinder zusammen. Ist der Maximalbetrag erreicht, übernehmen Krankenkassen bis zu 100% aller Gesundheitskosten des restlichen Kalenderjahres.

Obergrenzen im Selbst­behalt

Als Versicherungsnehmer müssen Sie sich nach Erreichen der Franchise bei allen weiteren Kosten mit einem Selbstbehalt von 10% beteiligen – ausser bei Medikamenten: Während bei Generika für Sie die üblichen 10% anfallen, müssen Sie sich an Originalpräparaten mit 20% Selbstbehalt beteiligen. Diese Regelung fällt allerdings weg, wenn es kein Generikum mit dem gleichen Wirkstoff gibt. Falls das Originalpräparat aus medizinischen Gründen notwendig ist und es bereits ein Generikum mit dem gleichen Wirkstoff gibt, so benötigt die Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes.

Franchise und Selbst­behalt bei Schwanger­schaft und Mutterschaft

Selbstbehalt und Franchise werden nicht immer angewendet: Von der Vorsorgeuntersuchung der Schwangerschaft bis zu Geburtskosten (inklusive Kaiserschnitt) und anderen Spitalleistungen fallen keine Zusatzkosten durch Franchise und Selbstbehalt an. Dies gilt auch für die Erstuntersuchungen nach der Geburt und die medizinische Grundversorgung des Babys bis hin zu Stillberatungen.

Seit dem 01.03.2014 wurde gesetzlich festgelegt, dass der Selbstbehalt und die Franchise ab der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt ausgeschlossen sind. Hinzu kommt, dass auch alle anderen Gesundheitskosten (wie z.B. eine Erkältung) während dieser Zeitspanne von der Krankenkasse übernommen werden. Ausgeschlossen davon sind präventive Massnahmen und Zahnbehandlungskosten.

Franchise und Selbst­behalt bei einem Unfall

Bei einem Unfall ist in erster Linie entscheidend, ob die Unfallversicherung über den Arbeitgeber oder die Krankenversicherung läuft. Ist man über den Arbeitgeber unfallversichert, so werden 100% der notwendigen Leistungen übernommen. Läuft die Deckung jedoch über die Krankenversicherung, müssen Versicherungsnehmer zuerst selbst für die Gesundheitskosten (mit Franchise und Selbstbehalt) aufkommen.

Krankheiten und Unfälle werden in der obligatorischen Krankenversicherung gleich behandelt, deshalb muss sich der Versicherungsnehmer in beiden Fällen an den entstehenden Kosten in Form von Franchise und Selbstbehalt beteiligen.

Franchise und Selbst­behalt im Spital

Im Falle eines Spitalaufenthaltes sind volljährige Versicherungsnehmer neben der Zahlung von Franchise und Selbstbehalt seit dem 1. Januar 2011 gemäss KVG dazu verpflichtet, eine zusätzliche Verpflegungs- und Unterkunftspauschale von 15 Franken pro Tag zu bezahlen. Kinder, junge Erwachsene (in Ausbildung und unter 26 Jahren) und schwangere Frauen sind von dieser Pauschale befreit. Werdende Mütter sind generell zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt von Kostenbeteiligungen entbunden.

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